Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS): A Cross-Cultural Validation of the Brazilian Portuguese Version Study (2024)

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
v.54(3); 2019 May
PMC6597424

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 May; 54(3): 282–287.

Published online 2019 Jun 27. doi:10.1055/s-0039-1691764

PMCID: PMC6597424

PMID: 31363282

Rodrigo Kruchelski Machado,¹ André Augusto Casagrande,¹ Gustavo Roberto Pereira,¹ João Ricardo Nickenig Vissoci,² Ricardo Pietrobon,³ and Ana Paula Bonilauri Ferreira⁴

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Abstract

Objective Translated and validated outcome instruments are of great importance, since they can be used for researchers studying different populations with the same problem. The objective of the present study was to translate, culturally adapt and validate the Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) into Brazilian Portuguese.

Methods The HOOS was translated from English into Brazilian Portuguese, translated back into English, and submitted to an experts committee. It was administered to 100 patients with hip osteoarthritis. The psychometric evaluation included factor analysis; internal reliability measures, test-retest reliability at 7 days, and construct validity comparison with the Brazilian version of the Graded Chronic Pain Scale (GCPS).

Results Factor analyses demonstrated a five-factor solution. The test-retest reliability showed a high degree of internal consistency for the five subscales (pain and physical difficulties, 0.97 at baseline and 0.93 at 7 days;pain and difficulty sitting, lying down and getting up, 0.93 at baseline and 0.89 at 7 days;difficulty flexing the knee, 0.92 at baseline and 0.83 at 7 days;difficulty walking, 0.88 at baseline and 0.87 at 7 days;quality of life, 0.80 at baseline and 0.35 at 7 days). The construct validity was established during the comparison of the Brazilian version of the GCPS.

Conclusions A Brazilian version of the HOOS was developed with adequate reliability and validity. It will facilitate evaluation of the hip within a large patient population and across cultures.

Keywords: hip osteoarthritis, reproducibility of results, validity of tests, language, Brazil

Introduction

Musculoskeletal disorders are the major concern in public health, as well as the major causes of disability, absence from work, and increased health costs.¹Osteoarthritis is known as a social disease which is characterized by pain, inflammation, and stiffness owing to an involvement of articular cartilage, soft tissues, and bone. Furthermore, osteoarthritis represents a major therapeutic challenge to the health team since several causes are attributed to it.²One of the major problems for healthcare providers is which instrument to use for outcome measurement.

In the recent years, outcomes instruments used for orthopedic observational studies have increased.³There are some specific scales and questionnaires, which are very useful instruments for the health team to elucidate the functional status, the difficulties and the abilities to perform daily activities of the patient with osteoarthritis.⁴Many of these instruments are available only in English, which can lead to difficulties in information exchange.

When these questionnaires are translated and validated, they automatically become a tool for use in multicentre studies, allowing researchers to evaluate functional status across a wide range of different linguistic populations.⁵One of the mostly used instruments for both research and clinical use is the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS). The HOOS was developed as a tool to evaluate the opinion of the patients about their hip and associated problems. It was created to be used for hip disability with or without osteoarthritis.⁶This scale has been frequently used in previous studies that investigated the functional status of the hip.⁷⁸To our knowledge, the original Swedish version of the HOOS⁶was translated into French,⁹Danish, Dutch,¹⁰Lithuanian, and Korean.¹¹These translations facilitate cross-cultural comparisons of functional disability between populations, which speak different languages. Besides a good linguistic translation, scales intended for use across different cultures must be culturally adapted in order to maintain the validity of the instrument across different cultural contexts.¹²Nowadays, patients that have indication for total hip replacement (THR) expect more demanding needs than just usual daily living activities.¹³The number of patients with osteoarthritis in Brazil is large. Brazil is a country with a population of > 180 million people, which justifies the need for validated outcomes scales in Brazilian Portuguese. Moreover, Brazil is gradually increasing its worldwide participation in clinical trials, which reinforces the need for translated and validated instruments in Brazilian Portuguese.

In the present study, we describe the translation, the cultural adaptation, and the validation of a Brazilian Portuguese version of the HOOS.

Methods

Ethics

Approval from the Research Ethics Committee of our institution was obtained prior to the initiation of the present project. All of the study participants provided informed consent prior to the enrollment in the present study.

Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score

The original Swedish version of the HOOS consists of five subscales: pain, other symptoms, function in daily living (ADL), function in sport and recreation (sport/rec) and hip-related quality of life (QoL). The total number of questions is 40: 3 items are related to hip symptoms and difficulties; 2 items concern the amount of joint stiffness the patient has experienced; 10 items are related to hip pain; 17 items concern the physical function (ability to move around and to look after oneself); 4 items concern the physical function when the patient is active on a higher level; and the last 4 items are related to QoL related to the hip. How the patient felt during the previous week is also evaluated in the questions. Standardized answer options are given (five Likert alternatives) and each question is scored from zero to four. A normalized score (100 indicating no symptoms and 0 indicating extreme symptoms) is calculated for each subscale. The translation of the HOOS into Brazilian Portuguese, as discussed in the following sections, was performed according to the recommendations of the American Academy of Orthopedic Surgeons for the cross-cultural adaptation of health status measures.¹⁴

Initial Translation into the Brazilian Portuguese Language

The HOOS was initially translated from English into Brazilian Portuguese. Three translations were performed by bilingual translators whose mother tongue was Portuguese.¹⁵Two of the translators were aware of the particular concepts of the questionnaire, while the third was not aware of and neither was informed about the concepts.

Translation Synthesis

A synthesis of the three translated versions was produced resulting in one common translation. The three translators and a recording observer documented the synthesis process and resolved all of the conflicts by consensus.

Translation Back Into English

Two different bilingual translators whose native language was English and who were not aware of the HOOS concepts translated the synthesized version of the questionnaire back to English. The back-translation was used to certify that the original content of the scale had been reliably translated.

Expert Committee

The synthesized translation and the back-translated versions of the scale were submitted to a committee including clinical, psychometric, and language experts. The committee comprised: three bilingual, native Brazilian Portuguese speakers; two bilingual, native English-speaking Americans; two Brazilian Portuguese language specialists; and two bilingual physicians. The committee members developed a prefinal version of the Brazilian Portuguese questionnaire for field-testing.

Qualitative Evaluation

To evaluate if further adjustments were necessary, the preliminary version of the HOOS questionnaire was applied in a 1^stevaluation to a group of 20 patients who had an appointment because of hip pathologies. The patients were asked to read each item aloud and then were asked questions about their understanding of the meaning of the item. A final version of the Brazilian Portuguese questionnaire was finally obtained and approved by the expert committee.

Test of the Final Version

The final version of the instrument was administered to 100 patients¹⁶¹⁷with hip disability and osteoarthritis evaluated at a large hospital in southern Brazil. Patients < 42 years old or > 89 years old were excluded from the study, because the HOOS is not applicable for this age group. Test-retest patients were randomly chosen with the use of a table containing random numbers generated using the R language.¹⁸

Evaluation of Psychometric Properties

The internal consistency of the HOOS-BR was examined with the Cronbach alpha. Alpha values > 0.70 were deemed acceptable.¹⁹Test-retest reliabilities were analyzed at 7 days (n = 20). Validity (defined as the ability of the instrument to measure what it is intended to measure) was also evaluated. The scale was correlated with the Brazilian Portuguese version of the Graded Chronic Pain Scale (GCPS-BR) expecting positive correlations between each of the GCPS-BR subscales and the HOOS-BR subscales. The GCPS is an eight-item questionnaire that has been used in several studies²⁰²¹²²to evaluate persistency, intensity and disability associated with pain.²³Its validity was evaluated in American and British populations²⁴²⁵and its construct has items capable of measuring each of the main components of the international classification of functioning, disability, and health of the World Health Organization (WHO).²⁶It was chosen since the patients included in the present study do have chronic pain and we have considered that any other scale currently cross-culturally translated to Brazilian-Portuguese would not capture the whole extent of the construct measured by the HOOS. Finally, the factor structure of the HOOS was analyzed.

Statistical Methods

All of the statistical analyses were performed with the use of Stata/SE software, Version 9.0 for Windows (StataCorp LLC, College Station, TX, USA). Initially, descriptive analyses employing means and percentages with 95% confidence intervals (CIs) were used to establish the demographic and clinical characteristics of the sample. Intraclass correlation coefficients (ICCs) were used to examine the test-retest reliability of the scale, and the Cronbach alpha reliability coefficients were calculated for each subscale. The validity of the instrument was determined with the use of correlational and t-test analyses, and the factor structure was analyzed with the use of factor analysis with varimax rotation.

Results

Baseline Characteristics

Most of the participants were female (n = 53; 53.0%), Caucasian (n = 98, 98.0%) and had a low level of education (65% had basic but incomplete education) (Table 1).

Table 1

Baseline participant demographics

Demographics	n = 100 (%)
Age (years old) (mean ± SD)	59.38 ± 8.77
Gender
Male	47 (47%)
Female	53 (53%)
Race
White	98 (98%)
Black	2 (2%)
Education
Incomplete Basic School	65 (65%)
Basic School	15 (15%)
Incomplete High School	3 (3%)
High School	14 (14%)
Incomplete Graduate School	3 (3%)

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Psychometric Characteristics of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score

Factor Analysis of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score

The factor analysis (with varimax rotation) of the 40 items of the HOOS was performed (Table 2). The HOOS yielded a five-factor solution. The most interpretable factor solution performed for the HOOS was a five-factor solution. The five subscales were identified aspain and physical difficulties(15 items),pain and difficulty sitting, lying down and getting up(9 items),movements of the hip(8 items)difficulty walking(5 items) andquality of life(3 items). After the factors were identified, further reliability and validation procedures were conducted, including a comparison of the newly identified subscales with those of the GCPS-BR.

Table 2

Factor loadings for five-factor solution of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score

Factor 1: Pain and physical difficulties
Factor 2: Pain and difficulty in sitting, lying down and getting up
Factor 3: Movements of the hip
Factor 4: Difficulty in walking
Factor 5: Quality of life
Item	Factor 1	Factor 2	Factor 3	Factor 4	Factor 5
1		0.605
2				0.489
3	0.498
4		0.537
5		0.525
6			0.630
7	0.585
8	0.541
9	0.512
10			0.521
11		0.613
12		0.690
13	0.669
14				0.539
15	0.505
16	0.582
17			0.594
18	0.711
19	0.677
20			0.693
21	0.598
22	0.680
23	0.825
24	0.695
25	0.690
26	0.693
27		0.659
28			0.786
29		0.664
30		0.699
31			0.543
32		0.577
33			0.791
34			0.707
35				0.672
36				0.613
37					0.708
38					0.660
39					0.571
40				0.499

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Scale Reliability Indexes

The test-retest reliability indexes as measured by ICCs were 0,972 at day 1 (n = 14) and 0,937 at 7 days (n = 14) for the pain and physical difficulties subscale, 0,939 at day 1 (n = 9) and 0,897 at 7 days (n = 9) for pain and difficulty sitting, lying down and getting up, 0,924 at day 1 (n = 8) and 0,839 at 7 days (n = 8) for movements of the hip, 0,884 at day 1 (n = 5) and 0,875 at 7 days (n = 5) for difficulty walking, and 0,800 at day 1 (n = 3) and 0,354 at 7 days (n = 3) for the QoL subscale (Table 3).

Table 3

Scale Reliability indexes fo the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score

Instrument Subscale	Test (day 1)	Test (day 7)
Pain and physical difficulties	0.972	0.937
Pain and difficulty sitting, lying down and getting up	0.939	0.897
Movements of the hip	0.924	0.839
Difficulty walking	0.884	0.875
Quality of life	0.800	0.354

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Correlation of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score

to the Graded Chronic Pain Scale

The HOOS scores presented statistically significant correlations, in the expected directions, with all of the Graded Chronic Pain subscales (Table 4). The most convincing pattern emerged for the disability score (r = -0,700;p < 0.0001). The pain and physical difficulties demonstrated strong correlations with characteristic pain intensity (r = -0,631;p < 0.0001), disability score (r = -0,64;p < 0.0001) and disability days (r = -0,35;p < 0.0001). The pain and difficulty in sitting, lying and getting up subscale correlation was significant with all of the Graded Chronic Pain subscales. Movements of the hip, difficulty walking and QoL relationships were also noted with all of the Graded Chronic Pain subscales.

Table 4

Comparison of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score with graded chronic pain subscales;

Instrument Subscale	GCPS: Characteristic Pain Intensity	GCPS: Disability Score	GCPS: Disability Days
HOOS: Pain and physical difficulties	−0.631; < 0.001	−0.644; < 0.001	−0.358; < 0.001
HOOS: Pain and difficulty sitting. lying and getting up	−0.559; < 0.001	−0.644; < 0.001	−0.354; < 0.001
HOOS: Movements of the hip	−0.602; < 0.001	−0.639; < 0.001	−0.514; < 0.001
HOOS: Difficulty walking	−0.613; < 0.001	−0.700; < 0.001	−0.391; < 0.001
HOOS: Quality of life	−0.569; < 0.001	−0.569; < 0.001	−0,295; < 0.003

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Abbreviation: GCPS, Graded Chronic Pain Scale; HOOS, Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score.

Discussion

The Brazilian Portuguese version of the HOOS demonstrated adequate scale reliability and validity, with factor analysis resulting in a five-factor solution. Both the conventional and the newly identified subscales of the Brazilian Portuguese version of the HOOS-BR demonstrated sufficient internal reliability, and both groups of subscales revealed significant correlations with virtually all of the relevant subscales of the validated Brazilian Graded Chronic Pain Scale (GCPS-BR).

The internal consistency coefficients for the HOOS-BR in the present study were notable. Ornetti et al⁹also reported acceptable reliability coefficients for the five subscales of the French version of the HOOS (0.83 for the pain subscale, 0.84 for the symptoms subscale, 0.86 for the function in daily living subscale, 0.89 for the function sports/recreation subscale, and 0.89 for the hip-related QoL subscale). Similarly, De Groot et al¹⁰reported reliability coefficients of the German version of the HOOS of 0.74 for the pain subscale, 0.95 for the symptoms subscale, 0.98 for the function in daily living (ADL) subscale, 0.91 for the function sports/recreation (sport/rec) subscale, and 0.75 for the hip-related QoL subscale for patients with hip osteoarthritis. Moreover, Ornetti et al¹²reported in a study of comparative validity and responsiveness of the HOOS-PS, which is a reduced version of the HOOS, an internal consistency of 0.79 as assessed by the Cronbach alpha.

The reliability indexes, as measured by ICC, showed good reliability, and the same has occurred with the HOOS-D⁹which demonstrated good reliability of the pain subscale (ICC = 0.88), excellent reliability of the symptoms subscale (ICC = 0.97), ADL (ICC = 0.94), sport/rec (ICC = 0.96) and QoL (ICC = 0.97) in a mean period of 7.6-days in a group of 49 patients with hip osteoarthritis. Ornetti et al⁹have also demonstrated satisfactory reliability of the pain subscale (ICC = 0.83), symptoms subscale (ICC = 0.84), ADL (ICC = 0.86), sport/rec (ICC = 0.89) and QoL (ICC = 0.86) 2 weeks later, a time span considered short enough to prevent clinical change in hip osteoarthritis pain and disability.

Thus, our results, which suggest that the HOOS-BR is an internally stable instrument, are consistent with the results of the validations of the French and German translation of the scale.

The original HOOS has been hypothesized to include five subscales (pain, other symptoms, ADL, sport/rec, and hip-related QoL) in its factor structure. In the factor analysis of the HOOS-BR reported here, we have examined five competing models, and a five-factor solution resulted in the cleanest separation between factors. Five subscales emerged, which we termed pain and physical difficulties, pain and difficulty sitting, lying down and getting up, movements of the hip, difficulty walking, and QoL.

One of the methods that we used to establish the construct validity of the HOOS-BR was to compare it with the subscales of the GCPS-BR. All of the subscales of the HOOS-BR correlated, in the expected directions, with all of the subscales of the GCPS-BR, in agreement with the original HOOS, which also demonstrated construct validity when correlated with the 36-item short-form health survey (SF-36). The construct validity of the Dutch version of the HOOS⁹was determined by comparing it with the SF-36, with the Oxford Hip Score (OHP) and with the visual analogue scale (VAS) for pain. It was determined that the highest correlations between the HOOS-D and the validity scales were found for the subscales intended to measure similar constructs in a sample of 39 patients with hip osteoarthritis. Similarly, Ornetti et al⁹evaluated the relationships between the French version of the HOOS subscales, the VAS for pain, and the Lequesne index in a sample of 32 patients with hip osteoarthritis. A strong correlation was observed between all of the HOOS subscales and the Lequesne index or the VAS for pain that measured similar constructs.

The HOOS-BR thoroughly evaluates disabilities caused by osteoarthritis, and this explains the strong correlation between all of the HOOS subscales and the GCPS-BR disability subscale.

Albeit the careful study design, some limitations can be pointed out in the present study, such as the recruitment of patients from a single university hospital that might not represent the entire population with hip osteoarthritis. The short interval between the applications of the reliability tests could also imply a recall bias. Another limitation to be considered is the small number of patients that returned for the test-retest evaluation.

Conclusion

In summary, we have translated, culturally adapted and validated the HOOS-BR. The factor analysis yielded a five-factor solution. Adequate scale reliability and validity were demonstrated. A Brazilian Portuguese version of the HOOS will facilitate evaluation of the hip within a large patient population in multinational studies.

Footnotes

Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 May; 54(3): 282–287.

Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS): um estudo de validação intercultural da versão na língua portuguesa

2019 May; 54(3): 282–287.

Published online 2019 Jun 27. doi:10.1055/s-0039-1691764

Resumo

Objetivo Escalas traduzidas e validadas são de grande importância, pois podem ser utilizadas por pesquisadores que estudam diferentes populações com o mesmo problema. O objetivo do presente estudo foi traduzir, adaptar culturalmente e validar a escalaHip Disability and Osteoarthritis OutcomeScore(HOOS) para a língua portuguesa.

Métodos O HOOS foi traduzido do inglês para a língua portuguesa, traduzido de volta para o inglês e submetido a um comitê de especialistas. Foi administrado a 100 pacientes com osteoartrite de quadril. A avaliação psicométrica incluiu a análise fatorial; medidas de confiabilidade interna, confiabilidade de teste-reteste em 7 dias e a comparação de validade de conteúdo com a versão brasileira da Escala de Dor Crônica Graduada (GCPS, na sigla em inglês).

Resultados A análise fatorial demonstrou uma solução de cinco fatores. A confiabilidade de teste-reteste mostrou um alto grau de consistência interna para as 5 subescalas (doredificuldades físicas, 0,97 no 1° dia e 0,93 aos 7 dias;doredificuldade em sentar, deitar e levantar, 0,93 no 1° dia e 0,89 aos 7 dias;dificuldade em flexionar o joelho, 0,92 no 1° dia e 0,83 aos 7 dias;dificuldade de caminhada, 0,88 no 1° dia e 0,87 aos 7 dias;qualidade de vida, 0,80 no 1° dia e 0,35 aos 7 dias). A validade de conteúdo foi estabelecida durante a comparação da versão brasileira da GCPS.

Conclusões Uma versão brasileira do HOOS foi desenvolvida com confiabilidade e validade adequadas. Isso facilitará a avaliação clínica do quadril em uma grande população de pacientes e entre diferentes culturas.

Palavras-chave: osteoartrite do quadril, reproducibilidade de resultados, validade dos testes, linguagem, Brasil

Introdução

Os distúrbios musculoesqueléticos representam a maior preocupação em saúde pública, bem como as principais causas de incapacidade, ausência no trabalho e aumento dos custos de saúde.¹A osteoartrite é conhecida como uma doença social caracterizada por dor, inflamação e rigidez, devido ao acometimento da cartilagem articular, dos tecidos moles e dos ossos. Além disso, a osteoartrite representa um grande desafio terapêutico para os profissionais de saúde, já que várias causas são atribuídas à doença.²Um dos principais problemas para o profissional de saúde é a escolha do instrumento a ser usado para medida dos desfechos.

Nos últimos anos, os instrumentos de desfechos utilizados em estudos observacionais ortopédicos têm aumentado.³Há algumas escalas e questionários específicos, que são instrumentos muito importantes para que os profissionais de saúde esclareçam ostatusfuncional, as dificuldades e as habilidades de realização das atividades diárias do paciente com osteoartrite.⁴Muitos desses instrumentos estão disponíveis apenas em inglês, o que pode gerar dificuldades na troca de informações.

Ao serem traduzidos e validados, esses questionários automaticamente se tornam uma ferramenta para uso em estudos multicêntricos, permitindo que os pesquisadores avaliem o status funcional em uma ampla gama de diferentes populações linguísticas.⁵Um dos instrumentos mais utilizados para pesquisa e avaliação clínica é a escala chamadaHip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score(HOOS). A HOOS foi desenvolvida como uma ferramenta para avaliação da opinião dos pacientes sobre seus problemas de quadril e outros problemas associados. Foi criado para utilização em casos de incapacidade funcional do quadril, com ou sem osteoartrite.⁶Essa escala foi bastante usada em estudos anteriores que investigaram o estado funcional do quadril.⁷⁸Até onde temos conhecimento, a versão original sueca do HOOS⁶foi traduzida para o francês,⁹dinamarquês, holandês,¹⁰lituano e coreano.¹¹Essas traduções facilitam as comparações transculturais de incapacidade funcional entre populações de idiomas distintos. Além de uma boa tradução linguística, as escalas destinadas ao uso em diferentes populações devem ser culturalmente adaptadas para manter a validade do instrumento em diferentes contextos culturais.¹²Hoje, os pacientes com indicação de ATQ (artroplastia total do quadril) exigem mais do que apenas as atividades diárias habituais.¹³O número de pacientes com osteoartrite no Brasil é grande. O Brasil é um país com mais de 180 milhões de pessoas, o que justifica a necessidade de escalas de desfechos validadas para o português brasileiro. Além disso, o Brasil gradualmente aumenta sua participação mundial em ensaios clínicos, o que reforça a necessidade de instrumentos traduzidos e validados para o português brasileiro.

No presente estudo, descrevemos a tradução, a adaptação cultural e a validação de uma versão em português brasileiro daHip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score(HOOS).

Métodos

Ética

A aprovação do comitê de ética em pesquisa de nossa instituição foi obtida antes do início deste projeto. Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes da inclusão no estudo.

Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score

A versão sueca original da HOOS é composta por cinco subescalas: dor, outros sintomas, função na vida diária (ADL), função em esporte/recreação (Sport/Rec) e qualidade de vida (QoL, na sigla em inglês) relacionada ao quadril. No total, são 40 questões: 3 itens são relacionados a sintomas e dificuldades do quadril; 2 itens dizem respeito à quantidade de rigidez articular sentida pelo paciente; 10 itens se referem à dor no quadril; 17 itens dizem respeito à função física (capacidade de se movimentar e cuidar de si mesmo); 4 itens são relacionados à função física quando o paciente está mais ativo; e os 4 últimos itens se referem à qualidade de vida relacionada ao quadril. As questões também avaliam como o paciente se sentiu durante a última semana. As opções de resposta são padronizadas (cinco alternativas em escala Likert), e cada questão é pontuada de zero a quatro. A pontuação normalizada (em que 100 indica a ausência de sintomas e zero indica sintomas extremos) é calculada para cada subescala. A tradução do HOOS para o português brasileiro, conforme discutido nas seções a seguir, foi realizada de acordo com as recomendações daAmerican Academy of Orthopedic Surgeonspara a adaptação transcultural de medidas de estado de saúde.¹⁴

Tradução inicial para o português brasileiro

O HOOS foi inicialmente traduzido do inglês para o português do Brasil. Três traduções foram realizadas por tradutores bilíngues, cuja língua materna era o português.¹⁵Dois tradutores estavam cientes dos conceitos específicos do questionário, enquanto o terceiro não tinha conhecimento nem foi informado acerca dos conceitos.

Síntese da tradução

Uma síntese das três versões traduzidas foi produzida, gerando uma tradução comum. Os três tradutores e um observador documentaram o processo de síntese e resolveram todos os conflitos de maneira consensual.

Retrotradução para o Inglês

Dois tradutores bilíngues diferentes, cuja língua materna era o inglês e que não conheciam os conceitos do HOOS, retrotraduziram a versão sintetizada do questionário para a língua inglesa. A retrotradução foi usada para assegurar a tradução confiável do conteúdo original da escala.

Comitê de especialistas

A tradução sintetizada e as versões retrotraduzidas da escala foram analisadas por um comitê formado por especialistas clínicos, psicométricos e linguísticos. O comitê era composto por três indivíduos bilíngues, falantes nativos de português brasileiro; dois norte-americanos bilíngues, cuja língua mãe era o inglês; dois especialistas em língua portuguesa brasileira; e dois médicos bilíngues. Os membros do comitê desenvolveram uma versão pré-final do questionário HOOS em português brasileiro para testes em campo.

Avaliação qualitativa

Para determinar se outros ajustes eram necessários, a versão preliminar do questionário HOOS foi aplicada em uma primeira avaliação a um grupo de 20 pacientes atendidos por apresentarem patologias do quadril. Pedimos para os pacientes lerem cada item em voz alta e, em seguida, perguntamos sua compreensão sobre o significado do item. Uma versão final do questionário em português brasileiro foi finalmente obtida e aprovada pelo comitê de especialistas.

Teste da versão final

A versão final do instrumento foi administrada a 100 pacientes¹⁶¹⁷com incapacidade do quadril e osteoartrite avaliados em um hospital de grande porte no sul do Brasil. Pacientes com idade inferior a 42 anos ou acima de 89 anos foram excluídos do estudo, pois o HOOS não é aplicável a pacientes nessas faixas etárias. Os pacientes de teste-reteste foram escolhidos de maneira aleatória com uma tabela de números randômicos gerados por linguagem R.¹⁸

Avaliação das propriedades psicométricas

A consistência interna da HOOS-BR foi examinada com o teste alfa de Cronbach. Valores alfa acima de 0,70 foram considerados aceitáveis.¹⁹As confiabilidades de teste-reteste foram analisadas em 7 dias (n = 20). A validade (definida como a capacidade do instrumento de medir o que se pretendia) também foi analisada. A escala foi correlacionada à versão em português brasileiro da Escala Graduada de Dor Crônica (Graded Chronic Pain Scale[GCPS]-BR), esperando correlações positivas entre cada uma das subescalas da GCPS-BR e as subescalas da HOOS-BR. A GCPS trata-se de um questionário de oito itens usada em vários estudos²⁰²¹²²para análise da persistência, intensidade e incapacidade associada à dor.²³Sua validade foi analisada em populações norte-americanas e britânicas,²⁴²⁵e seu construto possui itens que medem cada um dos principais componentes da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde da Organização Mundial da Saúde.²⁶A GCPS foi escolhida porque os pacientes incluídos no estudo têm dor crônica, e consideramos que qualquer outra escala já traduzida culturalmente para o português brasileiro não captura toda a extensão do construto medido pela HOOS. Por fim, a estrutura fatorial da HOOS foi analisada.

Métodos estatísticos

Todas as análises estatísticas foram realizadas emsoftwareStata/SE (versão 9.0) para Windows (Stata, College Station, TX, Estados Unidos). A princípio, análises descritivas com médias, porcentagens, e intervalos de confiança de 95% foram utilizadas para o estabelecimento das características demográficas e clínicas da amostra. Os coeficientes de correlação intraclasse foram usados para exame da confiabilidade de teste-reteste da escala e os coeficientes de confiabilidade alfa de Cronbach foram calculados para cada subescala. A validade do instrumento foi determinada por análises de correlação e teste t, e a estrutura fatorial foi submetida à análise fatorial com rotação varimax.

Resultados

Características basais

A maioria dos participantes era do sexo feminino (n = 53; 53,0%), caucasiana (n = 98; 98,0%) e com baixo nível de escolaridade (65% tinham ensino básico, mas este era incompleto) (Tabela 1).

Tabela 1

Dados demográficos basais dos pacientes

Dados demográficos	N = 100 (%)
Idade (média ± desvio-padrão)	59,38 ± 8,77
Sexo
Masculino	47 (47%)
Feminino	53 (53%)
Etnia
Branca	98 (98%)
Negra	2 (2%)
Educação
Ensino fundamental incompleto	65 (65%)
Ensino fundamental	15 (15%)
Ensino médio incompleto	3 (3%)
Ensino médio	14 (14%)
Ensino superior incompleto	3 (3%)

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Características psicométricas do HOOS

Análise fatorial da HOOS

Os 40 itens da HOOS foram submetidos à análise fatorial (com rotação varimax) (Tabela 2). A HOOS produziu uma solução de cinco fatores. A solução fatorial mais interpretável da HOOS tinha cinco fatores. As 5 subescalas foram identificadas comodor e dificuldades físicas(15 itens),dor e dificuldade em sentar, deitar, e levantar(9 itens),movimentos do quadril(8 itens),dificuldade de caminhada(5 itens) equalidade de vida(3 itens). Após a identificação dos fatores, novos procedimentos de confiabilidade e validação foram realizados, inclusive uma comparação das subescalas recém-identificadas com as da GCPS-BR.

Tabela 2

Análise fatorial da solução de cinco fatores doHip Disability and Osteoarthritis OutcomeScore

Fator 1: Dor e dificuldades físicas
Fator 2: Dor e dificuldade em sentar, deitar e levantar
Fator 3: Movimentos do quadril
Fator 4: Dificuldade de caminhada
Fator 5: Qualidade de vida
Item	Fator 1	Fator 2	Fator 3	Fator 4	Fator 5
1		0,605
2				0,489
3	0,498
4		0,537
5		0,525
6			0,630
7	0,585
8	0,541
9	0,512
10			0,521
11		0,613
12		0,690
13	0,669
14				0,539
15	0,505
16	0,582
17			0,594
18	0,711
19	0,677
20			0,693
21	0,598
22	0,680
23	0,825
24	0,695
25	0,690
26	0,693
27		0,659
28			0,786
29		0,664
30		0,699
31			0,543
32		0,577
33			0,791
34			0,707
35				0,672
36				0,613
37					0,708
38					0,660
39					0,571
40				0,499

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Índices de confiabilidade da escala

Os índices de confiabilidade de teste-reteste, medidos pelos coeficientes de correlação intraclasse (ICC, na sigla em inglês), foram 0,972 no 1° dia (n = 14), e 0,937 em 7 dias (n = 14); na subescalador e dificuldades físicas, 0,939 no 1° dia (n = 9), e 0,897 em 7 dias (n = 9); na subescalador e dificuldade em sentar, deitar, e levantar, 0,924 no 1° dia (n = 8), e 0,839 em 7 dias (n = 8); na subescalamovimentos do quadril, 0,884 no 1° dia (n = 5), e 0,875 em 7 dias (n = 5); na subescaladificuldade de caminhadae 0,800 no 1° dia (n = 3), e 0,354 em 7 dias (n = 3) na subescalaqualidade de vida(Tabela 3).

Tabela 3

Índices de Confiabilidade da Escala doHip Disability and Osteoarthritis OutcomeScore

Subescala do Instrumento	Teste (dia 1)	Teste (dia 7)
Dor e dificuldades físicas	0,972	0,937
Dor e dificuldade em sentar, deitar e levantar	0,939	0,897
Movimentos do quadril	0,924	0,839
Dificuldade de caminhada	0,884	0,875
Qualidade de vida	0,800	0,354

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Correlação entre a HOOS e a GCPS

As pontuações da HOOS apresentaram correlações estatisticamente significativas, nas direções esperadas, com todas as subescalas da GCPS (Tabela 4). O padrão mais convincente foi observado na pontuação de incapacidade (r = -0,700,p < 0,0001). (r = -0,700,p < 0,0001). A subescalador e dificuldades físicasdemonstrou forte correlação com aintensidade da dorcaracterística (r = -0,631,p < 0,0001),pontuação de incapacidade(r = -0,644, p < 0,0001) edias de incapacidade(r = -0,358,p < 0,0001). A correlação da subescalador e dificuldade em sentar, deitar, e levantarfoi significativa com todas as subescalas da GCPS. As subescalasmovimentos do quadril,dificuldade de caminhadaequalidade de vidatambém foram relacionadas a com todas as subescalas da GCPS.

Tabela 4

Comparação doHip Disability and Osteoarthritis OutcomeScorecom as subescalas graduadas de dor crônica

Subescala do Instrumento	GCPS: Intensidade da Dor Característica	GCPS: Pontuação de Incapacidade	GCPS: Dias de Incapacidade
HOOS: Dor e dificuldades físicas	−0,631; < 0,001	−0,644; < 0,001	−0,358; < 0,001
HOOS: Dor e dificuldade em sentar, deitar e levantar	−0,559; < 0,001	−0,644; < 0,001	−0,354; < 0,001
HOOS: Movimentos do quadril	−0,602; < 0,001	−0,639; < 0,001	−0,514; < 0,001
HOOS: Dificuldade de caminhada	−0,613; < 0,001	−0,700; < 0,001	−0,391; < 0,001
HOOS: Qualidade de vida	−0,569 < 0,001	−0,569; < 0,001	−0,295; < 0,003

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Abbreviations: GCPS, Grade Chronic Pain Scale; HOOS, Hip Disability and Osteoarthritis Outcome.

Discussão

A HOOS-BR demonstrou confiabilidade e validade de escala adequadas, e sua análise fatorial gerou uma solução de cinco fatores. Tanto as subescalas convencionais quanto as recém-identificadas da versão em português brasileiro demonstraram confiabilidade interna suficiente e os dois grupos de subescalas apresentaram correlações significativas com praticamente todas as subescalas relevantes da GCPS-BR.

Neste estudo, os coeficientes de consistência interna do HOOS-BR foram notáveis. Ornetti et al.⁹também relataram coeficientes de confiabilidade aceitáveis nas cinco subescalas da versão francesa da HOOS (0,83 na subescala Dor, 0,84 na subescala outros sintomas, 0,86 na subescala ADL, 0,89 na subescala Sport/Rec, e 0,89 na subescala QoL relacionada ao quadril). Da mesma forma, De Groot et al.¹⁰relataram coeficientes de confiabilidade da versão alemã da HOOS de 0,74 na subescala dor, 0,95 na subescala outros sintomas, 0,98 na subescala ADL, 0,91 na Sport/Rec, e 0,75 na subescala QoL relacionada ao quadril em pacientes com osteoartrite do quadril. Além disso, Ornetti et al.¹²relataram em um estudo de validade comparativa e responsividade do HOOS-PS uma versão reduzida da HOOS uma consistência interna de 0,79 segundo o alfa de Cronbach.

Os índices de confiabilidade, medidos pela correlação intraclasse, mostraram boa confiabilidade; o mesmo foi observado com a HOOS-D,⁹que demonstrou boa confiabilidade na subescala dor (ICC = 0,88) e excelente confiabilidade nas subescalas outros sintomas (ICC = 0,97), ADL (ICC = 0,94), Sport/Rec (ICC = 0,96) e QoL relacionada ao quadril (ICC = 0,97) em um período médio de 7,6 dias em um grupo de 49 pacientes com osteoartrite do quadril. Ornetti et al.⁹também demonstraram a confiabilidade satisfatória nas subescalas dor (ICC = 0,83), outros sintomas (ICC = 0,84), ADL (CCI = 0,86), Sport/Rec (ICC = 0,89) e QoL relacionada ao quadril (ICC = 0,86) duas semanas depois, um período considerado curto o suficiente para prevenir a mudança clínica da dor e da incapacidade da osteoartrite do quadril.

Assim, nossos resultados, que sugerem que a HOOS-BR é um instrumento internamente estável, são condizentes com os resultados das validações da tradução francesa e alemã da escala.

Acredita-se que a HOOS original possua cinco subescalas (dor, outros sintomas, ADL, Sport/Rec e QoL relacionada ao quadril) em sua estrutura fatorial. Na análise fatorial da HOOS-BR aqui relatada, examinamos cinco modelos concorrentes e uma solução de cinco fatores levou à separação mais clara entre os fatores. As cinco subescalas que surgiram foram denominadasDor e Dificuldades Físicas,Dor e Dificuldade de Sentar, Deitar, e Levantar,Movimentos do Quadril,Dificuldade de CaminhadaeQualidade de Vida.

Um dos métodos que usamos para estabelecer a validade do construto da HOOS-BR foi compará-lo às subescalas de GCPS-BR. Todas as subescalas da HOOS-BR se correlacionaram, nas direções esperadas, com todas as subescalas da GCPS-BR, em concordância com a HOOS original, que também demonstrou validade de construto quando correlacionado a SF-36. A validade do construto da versão holandesa da HOOS⁹foi determinada por sua comparação a SF-36,Oxford Hip Score(OHP) eVisual Analog Scale(VAS, Escala Análoga Visual) para dor. As maiores correlações entre o HOOS-D e as escalas de validade foram observadas nas subescalas destinadas à medida de construtos similares em uma amostra de 39 pacientes com osteoartrite do quadril. Da mesma forma, Ornetti et al.⁹avaliaram as relações entre a versão francesa das subescalas HOOS, VAS para dor e o índice de Lequesne em uma amostra de 32 pacientes com osteoartrite do quadril. Uma forte correlação foi observada entre todas as subescalas HOOS e o índice de Lequesne ou VAS de dor que mediram construtos semelhantes.

A HOOS-BR avalia bem as incapacidades causadas pela osteoartrite, o que explica a forte correlação entre todas as subescalas da HOOS e a subescala de incapacidade de GCPS-BR.

Apesar do delineamento experimental cuidadoso do estudo, algumas limitações podem ser apontadas, como o recrutamento de pacientes em um único hospital universitário que pode não representar toda a população com osteoartrite do quadril. O curto intervalo entre as aplicações dos testes de confiabilidade também poderia implicar em um viés de memória. Outra limitação a ser considerada é o pequeno número de pacientes que retornaram para a avaliação de teste-reteste.

Conclusão

Em resumo, traduzimos, adaptamos culturalmente e validamos a HOOS-BR. A análise fatorial gerou uma solução de cinco fatores. A confiabilidade e a validade adequadas da escala foram demonstradas. Uma versão em português brasileiro da HOOS facilitará a avaliação do quadril em uma grande população de pacientes em estudos multinacionais.

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